为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，近期，南漳县医疗保障局在全县范围内深入开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项整治行动，聚焦超量售药、分解处方、伪造医学文书、非法购进回流药等突出问题，重拳出击、严查快办，严肃查处了一批定点零售药店违法违规案件。

为强化警示教育

震慑违法违规行为

引导定点药店依法合规经营

现将近期查处的3起典型案例

予以公开曝光

案例一　模仿笔迹伪造处方，恶意骗保从严惩处

案情介绍

南漳县医疗保障局在开展医保基金飞行检查中发现，南漳县城关镇水镜路某药业有限责任公司内部管理严重混乱，处方审核制度形同虚设。该公司员工为提高销售业绩、留住客源，在31名慢特病患者购药无备存处方时，私自模仿医生笔迹伪造慢特病处方31份，违规按门诊慢特病待遇标准结算医保费用，且所有医保结算单均无患者签字确认，共骗取医保基金6786.22元。

其行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、第四十条第二项规定，构成伪造医学文书骗取医疗保障基金支出的违法行为，当事人主观故意明显，违法行为持续时间长达两年，属于长期持续性违规，欺诈骗保性质恶劣，南漳县医疗保障局依法作出行政处罚决定，责令其退回骗取的医保基金6786.22元，并处骗取金额4.25倍罚款28841.4元，同时解除医保定点服务协议。

本案是定点零售药店内部管理严重缺失导致的典型欺诈骗保案件。医保部门将始终保持打击欺诈骗保高压态势，对伪造医学文书、虚构医药服务等恶意骗保行为坚持“零容忍”，依法从严从重处罚，坚决维护医保基金安全。

案例二　追溯码牵出回流药，非法购药解除协议

案情介绍

南漳县医疗保障局根据国家医保局下发的疑点线索核查发现，南漳县城关镇卞和路的某大药房有限公司销售的苯磺酸氨氯地平片、吲哚布芬片2种药品中，有5个单品追溯码异常，存在重大非法购药嫌疑。经查，上述药品均由该药店店长通过手机平台及微信个人渠道购买，无合法随货同行单和发票，且该药店为掩盖非法购药事实，还提供了自制的虚假随货同行单。

依据《襄阳市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，南漳县医疗保障局依法作出处理：责令退回违规造成的医保基金损失925.60元，并扣缴2倍违约金1851.20元；解除与该药店的医保服务协议；同时将其非法购进回流药问题移交市场监管部门进一步处置。

本案是定点零售药店通过非法渠道购进回流药、伪造票据骗取医保基金的典型案件，暴露出部分药店药品采购管理混乱、医保合规意识淡薄的突出问题。医保部门将持续深挖药品追溯码异常线索，严厉打击回流药骗保违法行为，切实筑牢医保基金安全防线。

案例三超量售药分解处方，违规售药终受处罚

案情介绍

南漳县医疗保障局在医保基金日常专项检查中发现，南漳县城关镇卞河北路的某连锁大药房存在多项违规经营问题。经查，该药店在日常经营中，为追求销售业绩，违反医保处方管理规定，存在超量售药53人次，涉及金额10578.61元；分解处方20人次，涉及金额3408.52元。同时，该药店还存在处方管理不规范、无指征使用限制类药品丁苯酞软胶囊、药品进销存管理不规范、经营场所管理不规范等问题，以上共造成医保基金损失13987.13元。

其行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、第三十八条第二项、第三十九条第二项规定，南漳县医疗保障局依法责令其退回违规基金13987.13元，限期15日内完成全面整改并建立健全处方审核、药品进销存管理等内部制度，目前该药店已全额退回违规基金并完成整改。

本案是定点零售药店日常经营中常见的典型违规案件，暴露出部分药店重销售轻管理、医保政策执行不到位、内部管控机制缺失等突出问题。医保部门将持续加大对定点零售药店的日常监管力度，重点查处超量售药、分解处方、串换药品等群众反映强烈的违规行为，督促各定点药店切实履行主体责任。

维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过超量售药、分解处方、伪造处方、倒卖回流药等骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的行为。各定点药店要以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡被盗刷以及定点药店违法违规线索，请主动联系医保部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。

来源：南漳县医疗保障局